Tüp Bebek / Mikroenjeksiyon aşamaları

21 Kasım 2012 Çarşamba, 18:50
Reklam

1. Aşama: İlk Görüşme

İşte tüp bebek tedavisinde birinci aşama sayılan ilk görüşmede yaşanacaklar:

Çiftin doktorla ilk görüşmesi hangi tedavi yöntemine uygun olduklarına karar verme amacını taşır. Görüşme sırasında çiftin öyküsü alınır, önceden yapılmış olan tetkikler değerlendirilir ve kadınla erkek muayene edilir.

Erkeğin değerlendirilmesinin temelini Semen (sperm, meni) Analizi oluşturur. Bu analizin Tüp bebek ünitemizin laboratuvarında yapılması gerekir.

Kadının jinekolojik muayene ve ultrason incelemesi yapıldıktan sonra, Pap Smear (rahim ağzı kanserinin ve kanser öncesi durumların saptanması için yapılan test) testi ve çeşitli bakteriyolojik incelemeler için numuneler alınır.

Adetin üçüncü günü yapılan hormon tetkikleriyle, yumurtalıkların ilaçlara nasıl cevap verecekleri önceden anlaşılmaya çalışılır. Daha önce çekilmemiş ya da çekildiği halde kalitesi yetersizse rahim ve tüplerin görüntülenmesi amacıyla bir rahim – tüp filmi çekilmesi istenebilir.

Her iki eş için AIDS, Sarılık Testi, yalnızca kadınlar için Kızamıkçık Testi ve kan sayımı istenir.

İkinci görüşme: Bunun amacı, ilk görüşmede istenen tetkikler değerlendirilerek, bir tedavi planı çizilmesi ve bunun çiftlerle tartışılmasıdır. Plan yapılıp hangi ilaçların, hangi protokole göre uygulanacağına karar verildikten sonra tedaviye başlanır.

Tedaviye Başlamadan Yapılması Gerekenler:

-Sigara içiliyorsa bırakılmalıdır
-Folik asit içeren bir multivitamin başlanmalıdır
-Tedavi süresince gece uykuları da dahil mümkün olduğu kadar düzenli ve stresten uzak bir hayat sürülmesinde fayda vardır
-Belirli bir diyetin faydalı olduğuna dair herhangi bir veri yoktur. Hayvan çalışmalarında proteinden zengin beslenmenin yararı olduğu gösterilmiştir.
-Kullanılacak olan tedavi protokoluna bağlı olarak adetin 20-21. günlerinde yumurtalıkları baskılamak amacı ile bazı ilaçların kullanılması gerekebilir (Lucrin, Suprecur, Synarel, Suprefact, Decapeptyl gibi)
-Bazı durumlarda tedavi öncesinde doğum kontrol hapları veya estrojen (Estrofem gibi) kullanılması gerekebilir.
-Tedavi öncesinde yapılması gereken laboratuar testleri tamamlanmalıdır (Hormonlar, Hepatit B ve C taraması, HIV, Rubella IgG, kan sayımı, kan grupları tayini gibi)

2. Aşama: Hormonların Baskılanması

Bunun en önemli nedeni baskılama sonucunda istenmeyen zamanda yumurtaların çatlayarak karına dökülmelerinin önüne geçilmesi ve daha fazla embriyonun elde edilecek olması. Bu da daha fazla sayıda embriyonun oluşturulabileceği ve gebelik şansının yükselebileceği anlamına gelir.

Tüp bebek tedavisinde hormonların baskılanması için uygulanan Yumurtalıkların uyarılmasının (Kontrollü ovarian hiperstimülasyon – KOH) amacı burada normalde 1 olan baskın follikül sayısını arttırmak ve daha fazla sayıda olgun yumurta hücresi elde etmektir.

İlk başarılı tüp bebek gebeliği, herhangi bir uyarının verilmediği doğal bir adet döneminde elde edildi. Buna rağmen birden fazla sayıda embriyo transfer edilmesi başarı olasılığını arttırır. Daha fazla sayıda embriyo elde edebilmenin tek yolu daha fazla sayıda yumurta hücresi elde etmek. Günümüzde dünyadaki hemen hemen tüm üreme sağlığı merkezlerinde KOH (Kontrollü ovarian hiperstimülasyon) uygulanır.

Kontrollü Ovarian hiperstimülasyon değişik ilaçlarla ve değişik yöntemlerle uygulanabilir. Yumurtalıkları uyarmak amacıyla bazı hormonlar kullanılır. Bunlardan tüm dünyada en sık kullanılan klomifen sitrat (CC) olmasına karşın tüp bebek / mikroenjeksiyon ugulamamalarında tercih edilen ilaç değildir. Bunun nedeni uyarılan follikül sayısının genelde yetersiz olması ve folliküllerin kontrol dışı çatlama oranlarının %30’lara kadar çıkması. CC genelde aşılama tedavilerinde kullanılan bir ilaçtır.

Tüp bebek / Mikroenjeksiyon uygulamalarında tercih edilen hormonlar Human Menopausal Gonadotrophin (hMG, menopozdaki kadınların idrarlarından elde edilen ve eşit miktarda FSH ve LH hormonları içeren bir maddedir) ve Follikül stimüle edici (uyarıcı) hormon yani FSH’dır. FSH vücutta beyin tarafından salgılanır. Tek başına FSH ya bu idrarların ayrıştırılmasıyla ya da yeni bir teknoloji olan rekombinant teknolojisiyle yapay olarak üretilir.

hMG ya da FSH tek başına verildiğinde kişinin kendi vücudundan salgılanan hormonlar nedeniyle folliküller kontrolsüz ve zamansız olarak çatlayabilir. Bu durumda tedavi yarım kalır. Buna erken luteinizasyon adı verilir. Tüp bebek uygulamalarının ilk başladığı yıllarda tedavilerin yaklaşık %17’si bu nedenle iptal edilirdi. Bu riski en aza indirmek için yumurtalıkları uyarmadan önce kadının kendi hormonlarını baskılamak gerekir. Bu amaçla GnRH analogları (GnRHa) adı verilen bazı ilaçlar kullanılır.

GnRHa ilk önce yumurtalıklarda aşırı bir uyarıya neden olur. Ancak daha sonra güçlü bir baskılanma yaratır. İlk başta ortaya çıkan uyarılmaya flare-up etki adı verilir. Bu sayede olay tamamen kontrol altına alınır. Yumurtalıkların baskılanması GnRh antagonisti denilen yeni tip ilaçlarla da yapılabilir. Bu ilaçlar başlangıçtaki uyarıya neden olmadan doğrudan hızlı bir şekilde yumurtlamayı önlerler.

Baskılama değişik protokollere göre yapılabilir.

Kısa Protokol: GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir. Adet kanamasının 3. gününden başlayarak tedaviye hMG ya da FSH eklenir.

Ultrakısa protokol: Adet kanamasının ilk günü GnRHa’ya başlanır ve 3 gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMG’ya da FSH ile devam edilir. Amaç sadece flare-up etkiden yararlanmak.

Mikrodoz kısa protokol: Diğer kısa protokollerden farkı, kullanılan GnRh dozunun çok düşük tutulması. Bu amaçla eczaneden alınan ilaç tüp bebek laboratuvarında sulandırılır ve dozu düşürülür. Bu protokol son zamanlarda yumurtalıkları zayıf olan kadınlarda uygulanır.

Uzun protokol: Tüm dünyada en çok tercih edilen KOH protokolüdür. GnRHa uygulamasına bir önceki adet döneminin 21. günü başlanır. Takip eden adet kanamasının 3. gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmışsa baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda hMG ya da FSH ile uyarı tedavisine başlanılır. Ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesi yapılana kadar GnRH ve hMG ya da FSH bir arada kullanılır.

GnRh Antagonistleri: Bu tedavide adetin 2. veya 3.günü doğrudan hMG, FSH veya rekombinant ilaç başlanır. GnRh antagonistine, yüksek dozda tedavi başlangıcında veya yumurtalar 14 – 15 mm boyutuna eriştiği zaman günlük olarak başlanır. Kullanılacak olan ilaç miktarı hastanın yaşına ve yumurtalıkların vereceği cevaba göre büyük değişkenlik gösterir. Genç hastalarda günde 3 ampul genelde yeterli olurken, ileri yaşlı ya da yumurtalıklarının durumu iyi olmayan hastalarda günde 6 ya da 8 ampul gerekli olabilir.

3. Aşama: Yumurtalıkların uyarılması

Yumurtalıkların uyarılmasında amaç mümkün olduğunca fazla sayıda 16 – 20 mm çaplı follikül elde etmek. Takipler esnasında kan östrojen düzeyleri kontrol edilerek ilaç dozu ayarlaması yapılabilir. Hedef 14 mm’den büyük follikül başına 200 pg/mL östrojen düzeyine ulaşmak. Folliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında son olgunlaşmayı sağlamak için 5.000 – 10.000 ünite human chorionic gonadotropin (hCG) enjeksiyonu yapılır. Tedavinin süresi değişken olmakla birlikte kendi kliniğimizde ortalama 11 gündür. Çatlatma iğnesinden 32 – 36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır.

Tüm protokollerde (tüp bebek işlemlerinde) adet kanamasının 2. ya da 3. gününde temel ultrason incelemesi ve kanda östrojen tayini (testi) yapılır. Böylece kullanılacak ilaç dozuna karar verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla kontrole çağırılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelişen folliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman yumurtalıkların durumuna göre kanda östrojen incelemesine gerek duyulabilir.

Ultrason takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahimin içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığı. Gebelik oluştuğunda embriyo endometriuma yerleşeceğinden yapısı son derece önemlidir. HCG hoırmonunun verileceği günde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalır. Kendi uygulamalarımızda bu tür hastalardaki klinik gebelik oranı %11.8’dir. Endometrial kalınlığın 14 mm’den fazla olması da olumsuz etki yaratır ve gebelik elde edilse bile düşük olma olasılığı artar.

Ovülasyon indüksiyonunun (yumurtalıkların uyarılmasının) en ciddi komplikasyonu zaman zaman yaşamı tehdit edebilecek boyutlara ulaşabilen Ovarian Hiperstimülasyon Sendromudur (OHSS, yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu). Burada salgılanan hormonların etkisi ve yumurtalıkların verdiği aşırı cevap nedeniyle karın boşluğu başta olmak üzere göğüs boşluğu, cilt altı gibi bölgelerde sıvı toplanır. Ciddi vakaların hastaneye yatması gerekir. Karında toplanan sıvı çok fazla olduğunda iğneyle boşaltılır ve alınan sıvı birtakım işlemlerden geçirildikten sonra hastaya damardan geri verilir. Tedavinin süresi değişkendir. OHSS riski yüksek olan kadınlarda embriyo transferi geciktirilebilir ya da iptal edilebilir. Ovülasyon indüksiyonunun (yumurtalıkların uyarılması) üzerinde en fazla tartışma yaratan konulardan biri uzun dönem yan etkisi olarak kansere neden olup olmadığıdır. Bu sorunun yanıtı ne yazık ki henüz tam olarak bilinmiyor. Ancak bugüne kadar yapılan araştırmalar böyle bir riskin olmadığını gösteriyor.

4. Aşama: Yumurta Toplama (OPU)

Toplama işleminden önce halk arasında çatlatma iğnesi olarak bilinen hCG hormonu yapılır. Toplama işlemi bu enjeksiyondan yaklaşık 32 – 36 saat sonra gerçekleştirilir. Yeterli ve iyi kalitede yumurta elde edebilmek için enjeksiyonun belirlenen saatte yaptırılması ve yine belirlenen saatte yumurta toplama işlemi için klinikte bulunulması son derece önemli.

Tüp bebek uygulamalarının başladığı ilk yıllarda toplama işlemi laparoskopiyle yapılırdı. Bu hem hasta için hem de hekim için oldukça zahmetli bir işlemdi.

İşlem nasıl yapılır?

Günümüzde ise yumurta toplama işlemi (OPU) vajinal ultrasonografiyle oldukça kolay ve konforlu bir şekilde gerçekleştirilir. Hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve üzeri steril örtülerle örtülür. Vajina temizliği yapıldıktan sonra vajinaya lokal anestezi uygulanır. Ardından vajinal ultrasonografiye başlanır. Vajinal ultrasonografi üzerinde bulunan kılavuz içinden geçirilen bir iğne ile yumurtalara (overlere) ulaşılır. Her bir follikül içine girilerek içeriği özel bir aspiratör yardımıyla boşaltılır. Alınan sıvı hemen laboratuvara yollanarak yumurta içerip içermediği mikroskop altında incelenir. Eğer yumurta hücresi varsa ayrılır. Eğer follikülden yumurta elde edilemezse aynı iğne içinden özel sıvı verilerek follikül boşluğu yıkanır. İçinde kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde tüm folliküller aspire (vakum yardımıyla emme işlemi) edilinceye kadar işleme devam edilir. Her iki yumurtalığın aspire edilmesi yaklaşık 15 – 30 dakika sürer.

Komplikasyon yaşanabilir mi?

İşlem sonrası hasta dinlenme odasına alınarak bir süre istirahat etmesi sağlanır. Lokal anesteziyi tolere edemeyen ya da yumurtalıkların ve/veya folliküllerin özel durumu nedeniyle işlemin teknik olarak zor geçeceği düşünülen vakalarda genel anestezi tercih edilebilir. Bazen follikül sayısı fazla olmasına karşın içlerinden yumurta hücresi çıkmaz. Boş follikül sendromu adı verilen bu durumun en önemli nedenlerinden biri hastanın hCG enjeksiyonunu yanlış saatte yaptırmış olmasıdır. Bu gibi durumlarda tek taraftaki folliküller aspire edildikten sonra yeniden hCG yapılır. 24 saat sonra yumurta toplama (OPU) işlemi diğer yumurtalıkta tekrarlanır.

Yumurta (Oosit) toplama işleminin komplikasyon oranı oldukça düşük. En sık karşılaşılan komplikasyon OPU iğnesinin geçtiği vajina dibinden olan kanamalardır. Bu kanamalar tamponlamayla kolaylıkla durdurulabilir. Çok nadiren bağırsak, mesane, damar gibi komşu organ yaralanmaları görülebilir. Nadir karşılaşılan bir başka komplikasyon da pelvik(alt karın bölgesi) absedir. Endometrioma (çikolata kisti) varlığı, içerdiği kanın uygun besi yeri olması nedeniyle pelvik abse açısından önemli bir risk faktörüdür. Kendi kliniğimizde de 5.400 vakalık serimizde 3 hastada tüp ve yumurtalığı kapsayan abse gelişti. Antibiyotik tedavisine yanıt alınamaması üzerine o yumurtalığın ameliyatla alınması gerekli oldu.

Lokal anestezi altında vajinal yoldan yumurta toplama (OPU), genelde tolere edilmesi kolay, nispeten daha az girişimsel ve komplikasyon olasılığı düşük bir işlemdir.

5. Aşama: Döllenme (Fertilizasyon)

Yumurta toplama (OPU) işlemi sırasında emilerek alınan follikül içeriği hemen laboratuvara gönderilir. Özel bir mikroskopla incelenen bu sıvının içinde bulunan yumurta kültür sıvısının içine konarak inkübatör denilen aygıta kaldırılır. İnkübatör, sıcaklığı 37 oC, karbondioksit oranını da %5 – 6 düzeyinde sabit tutar. Olgun yumurta hücreleri 4 – 6 saat sonra döllenme için hazır hale gelir. Uyarılma sonrası çapı 18 – 22 mm arasında olan folliküllerin yaklaşık %80’inden döllenmeye uygun olgun yumurta elde edilebilir.

Kadından yumurtaların (oositlerin) toplandığı esnada erkek de sperm verir. Sperm alınması içn en ideal yöntem mastürbasyondur. Menisinde canlı sperm bulunamayan kişilerde ise cerrahi olarak sperm aranır. Elde edilen meni özel bir kap içine alınır ve sıvılaşması olması beklenir. Sıvılaşan meni, sperm sayısı, hareketliliği ve şekli yönünden incelenir.

Tüp bebek planlanan hastalarda en önemli kriter hareketli sperm sayısıdır. İncelenen sperm döllenme için hazırlanır. Sperm hazırlaması iki nedenden dolayı önemli. Bunlardan birincisi menide bulunan yabancı proteinleri temizlemek, ikincisiyse bazı reaksiyonları tetikleyerek spermin hiperaktif olmasını sağlamak.

Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra döllenme işlemine geçilir. Spermlerle yumurtalar buraya bırakılırlar. Her bir yumurta hücresi için 20.000 sperm kullanılır. Sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu sayı arttırılabilir. Erkek faktörü varlığında veya nedeni açıklanamamış infertilite olgularında mikroenjeksiyon (ICSI) tercih edilmeli. İşlemden 16 – 18 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Döllenmiş yumurtada tek olan hücre sayısı ikiye çıkmıştır.

Döllenmiş yumurtalar tekrar kültür ortamına konur ve ileri aşamalara ulaşmaları beklenir. Uygun aşamaya gelindiğinde embriyolardan kaliteli olanlarından belirli bir sayıda alınarak kadının rahmi içine transfer edilir.

6. Aşama: Embryo Transferi

En sık tercih edilen transfer zamanı 4 – 8 hücreli aşamadır. Embriyolar bu aşamaya genellikle 2. ya da 3. günde ulaşırlar. Embriyo transferi 2. – 6. günler arasında yapılabilir.

Yardımcı üreme tekniklerinde transfer edilen embriyo sayısıyla klinik gebelik oranları arasında direkt bir ilişki mevcut. En iyi klinik sonuçlar 2 – 4 embriyonun transfer edilmesiyle alınır. İkiden fazla sayıda embriyo transfer edildiğinde çoğul gebelik oranları oldukça yükselir. Ancak bu risk artan kadın yaşıyla birlikte azalır. Çoğul gebeliklerin komplikasyon oranlarının yüksek olması ve erken doğum gibi nedenlerle maliyetin artması nedeniyle pek çok ülkede transfer edilen embriyo sayısı kısıtlandı. İkiden fazla sayıda embriyo ancak 37 yaşından büyük ve daha önceki IVF/ICSI denemelerinin başarısız olduğu hastalarda yapılır. Hatta bazı çalışmacılar 35 yaşından genç her hastada sadece 1 tane blastokist transfer edilmesini önerir

Transfer nasıl yapılır?

Embriyo transferi yapılırken hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatırılır. Vajinaya spekulum takılır. Sonra steril serum fizyolojikle temizlik yapılır. Ardından özel kültür sıvılarıyla rahim ağzı temizlenir. Embriyolog transfer edilecek embriyoları katater içinde laboratuvardan getirir. İşlemi yapacak olan hekim karından yapılan ultrason eşliğinde embriyoları rahim içine bırakır. Embriyo transferi işlemi ağrılı bir işlem değildir ve anestezi gerektirmez.

İşlem sonrası endometriumu (rahim içini döşeyen doku) desteklemek için hastaya enjeksiyon, fitil ya da krem şeklinde hormon ilaçları verilir. Luteal faz desteği adı verilen bu tedavi eğer gebelik oluşursa 10. haftaya kadar devam eder. Gebelik oluşmayıp adet kanamasının olduğu durumlardaysa kanamanın başlamasıyla birlikte tedavi kesilir. Embriyo transferi sonrası 12. günde hasta gebelik testi için çağırılır.

7. Aşama: Gebelik Testi

Burada ilk önce idrarda daha sonraysa kanda gebelik testi (beta-hCG) yapılır. Kanda yapılan testin sonucuna göre gebelik olup olmadığına karar verilir. Testi pozitif olanlar 2 gün sonra yeniden kanda gebelik testi için çağırılır. İki testin sonuçları arasındaki ilişki değerlendirilerek gebeliğin sağlıklı olup olmadığına karar verilir. Sağlıklı bir gebelikte iki gün sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık 2 kat artmalı.

Bazı durumlarda bir süre sonra kan beta-hCG değeri sıfıra iner. Bu durum biyokimyasal gebelik olarak adlandırılır. Beta-hCGnin beklenenden daha farklı artışları ise ektopik gebeliği (dış gebelik) düşündüren bulgulardan birisi.
12. ve 14. günlerdeki beta-hCG değerleri istenilen şekilde artan vakalar klinik gebelik olarak kabul edilir ve 2 hafta sonra ilk gebelik ultrasonu için çağırılır. Bu ilk ultrasonda rahim içinde gebelik kesesinin olup olmadığı ve eğer kese varsa kaç tane kese olduğu araştırılır. İkiz, üçüz ya da daha fazla sayıda fetus bu ilk ultrasonda görülebilir.

Zaman zaman çoğul başlayan gebeliklerde fetus sayısı düşüş gösterir. Örneğin üçüz olarak başlayan bir gebelik daha sonra iki hatta tek bebeğe düşebilir. Bu duruma spontan fetal redüksiyon adı verilir. Fazla olan bebek sayısının cerrahi olarak azaltılması ise fetal redüksiyon olarak adlandırılır. Özellikle üçüz, dördüz ya da daha fazla sayıda bebeğin geliştiği durumlarda fetal redüksiyon diğer bebeklerin yaşam şansını yükselttiği için önerilir.

Yorum yazın...

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir